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颅颌面骨整形美容手术
来源:互联网  时间:2017-10-08  

随着颅颌面部整形美容手术的大量开展以及手术并发症的不断出现,使得医疗不良事件频发,甚至出现死亡病例。究其原因,主要是局部解剖知识匮乏和手术经验不足。痛定思痛,笔者现从解剖到手术来评述颅颌面部手术中的几种并发症及其处理。

1、术中出血及其处理

面颈部的动脉来源于颈总动脉和锁骨下动脉。锁骨下动脉是供应颈的下部深面及脑后2/5的动脉主干。颈总动脉在甲状软骨上缘分为颈内和颈外动脉,颈内动脉经颅底颈动脉管进入颅腔,为脑前3/5、眶内及额部等供血;颈外动脉是颈前部、口腔颌面部、颅顶及硬脑膜等处的动脉主干。而颅颌面部整形美容手术造成出血的主要原因是术中损伤了颈外动静脉系统。颈外动脉有8个分支,依次为甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、上颌动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉和颞浅动脉。静脉的行径、分布大多与动脉一致,但分支多而细,变异较多。颅颌面部整形美容手术易损伤面动脉、上颌动脉及下颌后静脉,且出血凶猛,甚至危及生命。

1.1、面动脉损伤及其处理

面动脉又称颌外动脉,起始后经二腹肌后腹于茎突舌骨肌深面进入下颌下三角,穿过下颌下腺上缘急转向外,在咬肌前缘呈弓形绕过下颌骨体上行至面部;经面神经下颌缘支深面、面静脉的前方迂曲向前上,易名为内眦动脉。在下颌骨截除手术中,往往由于锐性剥离或钻头(锯片)的切割伤及此动脉。通过骨膜下“脱套”剥离和利用配有保护装置的钻头(锯片)切割下颌骨缘,均可避免损伤之。如有损伤尤其断裂后,应立即更换患者的头后仰位,便于找到出血点,并立即钳夹出血点,用丝线结扎;因易损伤面神经下颌缘支,所以,勿采用缝合结扎和电凝止血的方法;如果结扎不及时,会出血较快,建议于切口内行碘仿纱布加压填塞后,外行加压包扎,择期再手术;必要时可在舌骨大角处甲状腺上动脉与舌动脉之间结扎颈外动脉。

1.2、上颌动脉损伤及其处理

上颌动脉又称颌内动脉,起始后在乙状切迹水平经髁突颈的深面前行至颞下窝,沿翼外肌向前上,经翼上颌裂进入翼腭窝,分为下颌段、翼肌段和翼腭段。在下颌升支矢状劈开手术中,形成升支内侧面水平骨切口时,若剥离器过于向后方剥离,骨凿或裂钻越过升支后缘会造成上颌动脉的下颌段损伤。因此,切忌不当操作和粗暴操作,后部骨裂开线最好从升支后缘前方的舌骨沟处裂开,这样可避免损伤之。在LeFortⅠ型截骨术中,当用弯骨刀离断翼上颌连接时,如果凿刃过宽或安放的位置过高,可伤及翼腭段。另外,用往复锯水平切开上颌后部的位置过高也可伤及上颌动脉。如有损伤且出血凶猛,不可反复填塞止血,应立即行颈外动脉结扎。

1.3、下颌后静脉损伤及其处理

下颌后静脉又称面后静脉,由颞浅静脉和上颌静脉在髁突颈部后合成,穿出腮腺经二腹肌和茎突舌骨肌至下颌角,分为前后2支,前支向前下行于下颌角的后下方,与面静脉汇合成面总静脉,后支向后下与耳后静脉汇合成颈外静脉。下颌后静脉位于下颌后缘紧贴骨膜后外方,在凿劈下颌角或下颌升支时,如用力过猛,会使凿刃越过升支后缘,造成下颌后静脉的直接损伤。其出血虽然不及动脉出血之凶猛,但也会不断涌出,影响手术视野,使手术时间延长从而增加了失血量。笔者建议,在采用切口内碘仿纱布加压填塞外,再辅以加压包扎的方法止血后,择期再手术。

1.4、嚼肌血管损伤及其处理

嚼肌大体上可以分为两层,表层起自颧弓止于下颌角,深层起自整个颧弓直到颞下颌关节结节的前端而止于下颌骨升支外侧面的上部及喙突根部。双侧下颌角嚼肌良性肥大矫正术需要去除部分肥大的嚼肌,而嚼肌本身血运丰富,肥大增生后则血运增加,其主要由上颌动脉翼肌段供血。术中应边分离边止血,活跃的大动脉出血可以结扎,慢性渗血可电凝止血。若止血不彻底,易造成术后血肿。笔者建议,用钳夹法撕脱部分嚼肌,以减少大血管的损伤,再辅以负压引流及加压包扎,可避免术后血肿的发生。

2、神经损伤及其处理

神经损伤常见于下牙槽神经(颏神经)、面神经以及舌神经(极为罕见)的损伤。

2.1、下牙槽神经(颏神经)损伤及其处理

下牙槽神经来源于三叉神经的下颌神经的后干,由翼外肌内侧下行,在其下缘穿出,经蝶下颌韧带和下颌支之间,与下牙槽动静脉伴行经下颌孔入下颌管,分为2个终支,一支为切牙支,一支穿出颏孔为颏神经。该神经的损伤分两种:一是由于过分牵拉、挤压以及术后肿胀导致局部压迫而引起的,并产生局部感觉迟钝、麻木等症状。大多为一过性,数天、数周或数月后会逐渐恢复。因此,术中要轻柔操作,术后适当应用激素类药物减轻水肿,均可以缩短恢复时间。二是下牙槽神经或颏神经的离断。在下颌骨升支矢状劈开、下颌前部根尖下截骨术、颏成形术及下颌骨下缘截骨术中,截骨过深、过度牵拉切口、摆锯操作不当均可造成神经的离断;下牙槽神经进入下颌管后,靠上、内贴近内板,矢状劈开时应尽量贴近外板,可避免损伤之;术中需显露颏神经时,适当游离松解周围的软组织,增加颏孔外神经血管束长度,使其有一定的伸展性,可降低风险。如果颏神经离断,应沿下颌管方向凿开骨皮质开窗,找出断端,予以吻合。笔者曾遇到3例患者(共3侧)出现颏神经离断,经吻合后,最短3个月、最长2年,局部感觉均恢复。

2.2、面神经损伤及其处理

面神经主干进入腮腺后,在深、浅两叶之间前行,经颈外动脉和下颌后静脉外侧走行1.01.5cm 后,分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支。在行降颧弓手术时,若剥离过浅,易造成颧支损伤;在行去颊脂垫手术时,若过度撕扯以及去嚼肌时过度靠前(颊侧),易造成颊支损伤;在出现面动脉出血时,若结扎过深,易损伤下颌缘支。因此,在进行这些操作时,要轻柔精确,避免误伤。

3、骨折及其处理

近年来,下颌骨截骨术造成骨折的病例常有发生,但鲜有报道。据笔者不完全统计,下颌骨骨折均起自乙状切迹,止于颊侧下颌骨缘的垂直纵向骨折。其较常见的原因有:①截骨线连接处截骨不充分有皮质骨桥存在。②骨折线处外侧骨皮质相对较薄。③下颌骨下缘截骨不充分,又用暴力强行裂开。④下颌角处截骨线未至升支后缘,大力凿劈,在升支至乙状切迹骨质薄弱处产生骨折,后又强行断开。⑤凿劈时凿子的置入方向欠恰当。发生骨折必然会对骨愈合及下颌骨的稳定性产生影响,如未伴发大出血,应立即处理。首先应用钢丝或钛板将骨折处予以固定(必要时辅以口外切口);然后行面颌间结扎固定,且要延长固定时间,一般为810周。

4、感染及其处理

术后血肿形成是继发感染的重要原因,因此,防止血肿形成是预防感染的关键。同时,应保持术中的无菌操作,加强术后的口腔护理,嘱患者饭前、后及时用漱口液漱口。轻度血肿可自行吸收,重度者应及时清除。另外,骨蜡的使用也会引起慢性感染。因截骨创面渗血,必要时以骨蜡封盖创面,但因患者的个体差异,部分患者出现了排斥反应,而继发慢性感染,甚至造成下颌角区域皮肤破溃,直至骨蜡完全排出。笔者曾处理过2患者,其中1例病程迁延了6个月。因此,笔者建议尽量少用或不用骨蜡。

5、其他及其处理

因术者操作不当或疏忽造成的并发症有:①腮腺导管损伤。分离嚼肌过高、过浅,造成腮腺导管撕裂伤。笔者建议,分离切除部分嚼肌时应在嚼肌内层进行,勿累及其组织的表层。②双侧不对称。双侧嚼肌去除量不同、单侧截骨过多或不足,都可形成不对称。这就需要术者积累口内入路手术操作的经验和技巧。此外,去除嚼肌时应在下颌角上区,以避免造成嚼肌止点上移,使术后在耳前区形成新的隆起。③骨吸收或骨不连。颏前突(后缩)矫正术以及单纯上颌畸形或双颌畸形的矫正术,术后会产生骨吸收或骨不连,但坚固的内固定技术可以避免其发生。另外,有的术者用截除的下颌骨进行隆颏、填充眶下鼻旁区凹陷,以钛钉固定,往往会出现游离骨吸收,最后不得不再次手术取出钛钉,得不偿失。希望广大术者三思而后行。④颞下颌关节紊乱。常发生在接受下颌骨升支矢状劈开手术和下颌升支骨折的患者,由于颞肌、翼外肌的牵拉作用伴发咬合关系紊乱,造成面部继发畸形。确保髁状突在关节窝内就位后,坚固的内固定技术可避免术后出现该问题。

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